Presupuesto 2027 elimina el Nomenclador de Discapacidad — quién asume el costo del ajuste

La agenda

El proyecto de Presupuesto 2027 que el Gobierno envió a Diputados incluye la supresión del Nomenclador Nacional de Discapacidad, el instrumento que desde 1997 establece la lista obligatoria de prestaciones que obras sociales y prepagas deben cubrir para personas con discapacidad. La medida, denunciada por la oposición como un perjuicio directo a las personas con discapacidad, elimina el marco regulatorio que obligaba a los financiadores a garantizar cobertura de prestaciones médicas, terapéuticas, educativas y de apoyo técnico sin límites de topes ni copagos.

Según el texto presentado, la eliminación del nomenclador se enmarca en una reestructuración más amplia de partidas de asistencia social y transferencias directas. Milei y Caputo vuelven a la carga con esta medida, después de haberla propuesto sin éxito en intentos legislativos anteriores durante 2025 y 2026. La iniciativa encuentra resistencia no solo en bancas opositoras sino también en sectores del propio oficialismo con electorado sensible en provincias del interior, donde la infraestructura sanitaria privada es escasa y la dependencia del sistema público, mayor.

El nomenclador vigente establecía obligaciones de cobertura que incluían transporte adaptado, equipamiento ortopédico, tratamientos de rehabilitación intensiva y acompañamiento terapéutico domiciliario. Su supresión deja esas prestaciones libradas a la negociación individual entre beneficiarios y obras sociales, sin piso regulatorio común. El Gobierno argumenta que la medida reduce distorsiones administrativas y costos de fiscalización; la oposición replica que traslada el costo del ajuste fiscal hacia las familias menos organizadas políticamente.

El análisis liberal

La eliminación del Nomenclador Nacional de Discapacidad es un caso de manual de lo que Stigler denomina en La teoría de la regulación económica (1971) “captura regulatoria inversa”: el Estado retira protección a un grupo concentrado y políticamente visible para reducir su costo fiscal, apostando a que el costo de la resistencia será menor que el de mantener la transferencia. El mecanismo es simétrico al de la captura original: así como las regulaciones suelen diseñarse para beneficiar a grupos concentrados con capacidad de lobby, su eliminación se produce cuando el costo político de mantenerlas supera el beneficio electoral de preservarlas.

Buchanan y Tullock en El cálculo del consenso (1962, cap. 10 y 13) explican que toda decisión colectiva es el resultado de una negociación implícita entre coaliciones de interés con distinta capacidad de influencia. En este caso, la coalición que defiende el nomenclador —familias con miembros con discapacidad, organizaciones del sector y sindicatos de salud— es numéricamente considerable pero geográficamente dispersa y con menor capacidad de coordinar acción política continua que otros grupos de presión. La lógica de acción colectiva de Olson (1965) indica que los grupos grandes con intereses difusos enfrentan mayores costos de coordinación que los grupos pequeños con beneficios concentrados. El Gobierno apuesta a esa asimetría: el costo fiscal de mantener el nomenclador es inmediato y mensurable; el costo político de eliminarlo, diferido y distribuido.

Ahora bien, el análisis estrictamente liberal del instrumento suprimido requiere examinar qué hacía el nomenclador en términos de asignación de recursos. La lista obligatoria de prestaciones funcionaba como un mandato estatal que impedía a obras sociales y prepagas discriminar entre beneficiarios según costo esperado de cobertura. Eso redistribuía el costo de las prestaciones de alto valor desde las familias afectadas hacia el conjunto de afiliados del sistema, mediante una prima uniforme que no reflejaba el riesgo individual. Rothbard en Poder y mercado (1970, cap. 4) señala que toda regulación de precios o cobertura obligatoria distorsiona la estructura de producción: el mandato de cobertura sin topes ni copagos genera sobreutilización de prestaciones financiadas por terceros y desincentiva la búsqueda de alternativas de menor costo por parte de beneficiarios y proveedores.

Sin embargo, la eliminación del mandato sin compensación traslada el costo del ajuste hacia quienes menos capacidad tienen de asumirlo. Buchanan en Los límites de la libertad (1975, cap. 5) distingue entre reglas constitucionales —pactos previos sobre derechos de propiedad y transferencias— y decisiones ordinarias de política fiscal. Eliminar un derecho de cobertura establecido mediante un acto constitutivo del contrato social (la ley de 1997) sin ofrecer transición ni alternativa equivalente es un acto de expropiación: las familias que organizaron su vida bajo la expectativa de cobertura garantizada ahora deben renegociar condiciones desde una posición de debilidad informativa y contractual frente a financiadores con poder de mercado.

El argumento oficial sobre “reducción de distorsiones administrativas” merece escrutinio. Hayek en El uso del conocimiento en la sociedad (1945) advierte que la información relevante para decisiones económicas está dispersa en la mente de millones de individuos y no puede ser centralizada sin pérdida. El nomenclador centralizaba la definición de qué prestaciones eran obligatorias, eliminando la variabilidad local de preferencias y costos. Su supresión devuelve esa decisión a la negociación descentralizada entre obra social y beneficiario, lo que en principio restaura el mecanismo de precios como transmisor de información sobre preferencias y escasez.

Sin embargo, esa devolución ocurre en un mercado con fallas severas. Primero, asimetría informativa radical: el beneficiario ignora la calidad, costo y disponibilidad de las prestaciones que necesitará en el futuro; la obra social sí lo sabe y tiene incentivo a rechazar cobertura de alto costo. Segundo, selección adversa: sin mandato de cobertura, las obras sociales discriminarán contra beneficiarios con discapacidad al momento de la afiliación o renovación, expulsándolos hacia el sistema público subsidiado. Tercero, poder de mercado: en provincias con baja densidad poblacional, la oferta de obras sociales es oligopólica y el beneficiario carece de alternativa negociadora.

Mises en La acción humana (1949, cap. XXVI) explica que el mercado libre solo asigna eficientemente cuando los costos y beneficios de cada decisión recaen sobre quien la toma. En el caso de la discapacidad, el costo de la falta de cobertura recae sobre el individuo afectado, pero la decisión de no cubrir la toma la obra social que no internaliza el costo social de la exclusión. Ese es el argumento clásico de externalidades negativas que justifica regulación en la tradición liberal: cuando el mercado libre genera costos difusos no capturados en el precio, la coordinación voluntaria falla.

Ahora bien, las lecturas rivales del hecho deben enumerarse. Una interpretación progresista diría que el Estado tiene obligación de garantizar cobertura universal independientemente del costo fiscal, y que eliminar el nomenclador es abandonar a los más vulnerables. Otra lectura, desde el liberalismo clásico estricto, argumentaría que toda regulación de cobertura obligatoria es una distorsión y que la solución es la competencia plena entre proveedores privados sin mandatos estatales.

Descarto la primera lectura porque asume que el problema es de recursos y no de incentivos: el nomenclador no creaba recursos adicionales, solo redistribuía su asignación mediante mandato estatal, sin resolver el problema de fondo de cómo financiar prestaciones de alto costo con recursos escasos. Descarto la segunda lectura porque ignora las fallas de mercado reales del sector salud —información asimétrica, selección adversa, poder de mercado— que hacen que la competencia irrestricta entre obras sociales sin regulación no produzca el resultado eficiente.

La solución liberal genuina, en el espíritu de Coase (El problema del costo social, 1960), sería una regla que minimice los costos de transacción de la negociación y asegure que quien decide sobre cobertura internalice los costos de la exclusión. Eso requiere o bien un mandato de cobertura básica con copagos progresivos que alineen incentivos, o bien un sistema de vouchers financiados por el Estado que permita al beneficiario elegir proveedor sin quedar cautivo del financiador. La eliminación del nomenclador sin compensación ni transición hace lo opuesto: maximiza costos de transacción y deja al beneficiario sin poder negociador.

Quién gana y quién pierde

Ganan, en el corto plazo, las obras sociales y prepagas que reducen su costo de prestaciones obligatorias y recuperan margen de maniobra para rechazar cobertura de alto costo sin sanciones administrativas. Gana el Tesoro, que disminuye el costo de fiscalización del cumplimiento del nomenclador y el pasivo contingente de eventuales juicios por incumplimiento de cobertura.

Pierden las familias con miembros con discapacidad que dependían del mandato de cobertura para acceder a prestaciones sin topes ni copagos: ahora deben renegociar condiciones desde una posición de debilidad contractual o migrar al sistema público, saturado y con menor capacidad de respuesta. Pierden los prestadores privados de servicios de rehabilitación, equipamiento y apoyo terapéutico que facturaban directamente a obras sociales bajo el marco del nomenclador: ahora deben cobrar directamente a familias con menor capacidad de pago o negociar aranceles a la baja con financiadores concentrados.

Pierde el conjunto del sistema sanitario en el mediano plazo por la carga adicional que recae sobre hospitales públicos, financiados por el mismo Tesoro que ahora ahorra en fiscalización pero deberá cubrir el costo de la demanda insatisfecha derivada desde el sector privado. Y pierde la institucionalidad liberal: un ajuste fiscal que traslada costos desde el Estado hacia los ciudadanos menos organizados, sin compensación ni alternativa, erosiona la legitimidad del argumento de que el mercado libre asigna mejor que el Estado. La captura regulatoria inversa confirma la tesis de Buchanan: el Estado no es un árbitro neutral sino un actor que redistribuye costos según el poder relativo de las coaliciones en pugna.